柳葉刀發文建議:用糖皮質激素治療新冠肺損傷無臨床證據支持

北京新浪網 02-08 17:58

原標題:柳葉刀發文建議:用糖皮質激素治療新冠肺損傷無臨床證據支持

當地時間2月6日,國際權威醫學期刊《柳葉刀》(The Lancet)在線發表了一篇評論文章,提醒目前沒有臨床證據支持糖皮質激素治療新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺損傷。這篇評論的三位作者來自英國愛丁堡大學,其中通訊作者J Kenneth Baillie 也是世界衛生組織(WHO)2019-nCoV臨床管理小組成員。

作者們開頭提到,2019-nCoV的暴發對臨床醫生來說是一個重大挑戰,目前關於該病發病機制的資料很少,也沒有已被證明有效的藥理學治療方法。他們在文章中重點回顧分析了皮質類固醇激素在嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)暴發期間的使用情況。

在上述疫情期間,皮質類固醇激素被廣泛使用,「也正被用於2019-nCoV患者治療」。根據2月5日國家衛健委發佈的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》,在其他治療措施部分提到:可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況,酌情短期內(3-5日)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1-2mg/kg/日,應當注意較大劑量糖皮質激素由於免疫抑製作用,會延緩對冠狀病毒的清除。

世衛組織在1月28日發佈的關於新冠狀病毒感染時嚴重急性呼吸道感染臨床管理的暫行指南則建議,除非特殊原因,否則請勿在臨床試驗之外常規給予全身性皮質類固醇激素治療病毒性肺炎。

作者們提到,急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征大部分是由宿主免疫反應引起。理論上,皮質類固醇激素能抑制肺部炎症,但也抑制了免疫反應和病原體清除。

在一項對309名MERS危重症患者的回顧性觀察研究中,近一半(151名,49%)患者使用皮質類固醇激素。而使用皮質類固醇激素的患者更可能需要機械通氣、血管升壓葯和腎透析治療等。進行統計調整后,作者得出結論,使用皮質類固醇與90天死亡率的差異無關,但與呼吸道分泌物中病毒RNA的清除延遲有關。

在一項關於SARS患者使用皮質類固醇的薈萃分析(meta-analyses)中,只有四項研究提供了結論性數據,但都表明了其具有危害性。第一項是對SARS患者(n=15)和非SARS患者(n=30)的病例對照研究,所有患者均接受皮質類固醇治療,但隨後發展為精神病患者的累積劑量高於非精神病患者。第二項是對16名非重症SARS患者的隨機對照試驗,9例給予氫化可的松治療的患者在感染后第2周和第3周出現病毒血症幾率高於給予生理鹽水對照組的患者。其餘兩項研究報告認為,患者隨後出現的糖尿病和缺血性壞死也是與皮質類固醇治療相關的併發症。

此外,還有一項2019年的系統回顧和薈萃分析,包括10項關於流感的觀察性研究,共計6548名患者。研究者發現使用糖皮質激素的患者死亡率增加、重症監護病房的住院時間增加,以及繼發性細菌或真菌感染率也增加。

而在治療兒童呼吸道合胞體病毒(RSV)的臨床試驗中,糖皮質激素也同樣被調查。作者們提到,沒有確切的證據證明其有益,因此不推薦使用。一項對50名RSV感染的成年人進行的觀察性研究則顯示,其中33人(66%)接受了皮質類固醇治療,結果顯示他們在28天內抗體反應受損。

這篇評論文章的作者們提到,2019-nCoV感染中可能會發生危及生命的急性呼吸窘迫綜合征。然而,從急性呼吸窘迫綜合征研究到病毒性肺損傷的一般性證據是有問題的,因為這些試驗通常包括大多患有非肺部或無菌性的急性呼吸窘迫綜合征患者。而一項急性呼吸窘迫綜合征(不分原因)治療的綜述顯示,基於6項共574名患者的研究得出結論,沒有足夠的證據推薦皮質類固醇治療。

評論文章中指出,截至2020年1月29日已發表的報告顯示,在140例2019-nCoV患者中,有7例(5%)出現敗血性休克。雖然糖皮質激素廣泛用於敗血性休克,但其療效尚不確定。

他們認為,敗血性休克臨床試驗中,多數患者有細菌感染,導致血管麻痹休克和心肌功能不全。在這種情況下,嚴重休克時類固醇治療可能帶來潛在的凈效益。然而,嚴重低氧性呼吸衰竭的休克通常是由於(有創通氣期間)胸內壓升高而阻礙心臟充盈,而不是血管麻痹,在這種情況下,類固醇治療不太可能帶來益處。

作者們強調,沒有臨床數據表明,皮質類固醇激素在治療呼吸道合胞體病毒、流感、SARS-CoV或MERS-CoV引起的呼吸道感染方面具有凈效益。現有的觀察數據反而表明,會使得流感的死亡率和繼發性感染率升高,SARS-CoV和MERS-CoV清除能力受損,倖存者也會出現皮質類固醇治療併發症。

研究者們總結道,並沒有什麼特別的原因可以讓2019-nCoV感染的患者從皮質激素中獲益,而且他們更有可能因為這種治療而受到傷害。我們的結論是,除臨床試驗之外,不應使用皮質類固醇治療2019-nCoV導致的肺損傷或休克。

分享至FB
分享至微博
LINE it!
轉發mail
更多分享方式

即時新聞

臉書評論