警惕醫院內部交叉感染 美國醫學會雜誌新發現:醫院內部或為當前人際快速傳播主要傳染源

北京新浪網 02-08 16:04

原標題:警惕醫院內部交叉感染 美國醫學會雜誌新發現:醫院內部或為當前人際快速傳播主要傳染源

2月7日,《美國醫學會雜誌》(The Journal of the American Medical Association,JAMA),雜誌在線刊發一篇題為Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China的文章,該文章通訊作者為武漢大學中南醫院重症醫學科醫學博士彭志勇。該團隊結合該院的138例新冠病毒感染肺炎患者的臨床特徵等進行了研究,其研究成果顯示約有41%的患者被懷疑是與醫院相關的2019-nCoV傳播,其中,26%的患者接受了ICU護理,接收ICU護理后的死亡率為4.3%。

這138例患者為在2020年1月1日至1月28日,於武漢大學中南醫院接受確診NCIP的連續住院患者的回顧性單中心病例研究;隨訪的最後日期是2020年2月3日。

該研究設計思路為,若同一病房中的一群醫療專業人員或住院患者被感染,並可追蹤到可能的感染源,則懷疑與醫院內部傳播有關。

這138名NCIP患者的中位年齡為56歲,最小患者22歲,最大患者92歲。其中,被懷疑在醫院傳播的衛生專業人員40人,住院患者17人,並據此推測感染機制。

這些患者的常見癥狀包括髮燒(136 [98.6%]),疲勞(96 [69.6%])和乾咳(82 [59.4%])。較不常見的癥狀是頭痛,頭暈,腹痛,腹瀉,噁心和嘔吐。共有14例患者(10.1%)最初在發燒和呼吸困難發生前1至2天出現腹瀉和噁心。97名患者(70.3%)發生了淋巴細胞減少症,80名患者延長了凝血酶原時間,55位患者的乳酸脫氫酶升高。胸部計算機斷層掃描顯示,所有患者的肺部都有雙側斑片狀陰影或毛玻璃片混濁。

大多數患者接受抗病毒治療(奧司他韋,124 [89.9%]),許多患者接受抗菌治療(莫西沙星,89 [64.4%];頭孢曲松,34 [24.6%];阿奇黴素,25 [18.1%])和糖皮質激素治療(62) [44.9%]。在這些患者中,有102名(73.9%)進入隔離病房。

由於併發症,包括急性呼吸窘迫綜合征(22 [61.1%]),心律不齊(16 [44.4%])和休克(11 [30.6]),三十六名患者(26.1%)被轉移到重症監護病房(ICU)。 

這些患者從首次出現癥狀到呼吸困難的中位時間為5.0天,入院時間為7.0天,ARDS時間為8.0天。與未在重症監護室中接受治療的患者相比,在重症監護室中接受治療的患者年齡更大(中位年齡為66歲),更可能患有合併症、呼吸困難和厭食。

在ICU的36例患者中,有4例接受了高流量氧療,有15例接受了無創通氣,有17例接受了有創通氣(4例轉為體外膜氧合)。

截至2月3日,47例患者(34.1%)出院,6例死亡(總死亡率為4.3%),但其餘患者仍在住院治療。活著出院的患者中位住院時間為10天。

在138例患者中,有64例患有1種或多種並存疾病。其中,高血壓、糖尿病、心血管疾病和惡性腫瘤是最常見的並存疾病。

與未接受ICU護理的患者相比,需要ICU護理的患者明顯年齡更大,並且更有可能患有潛在的合併症,包括高血壓,糖尿病,心血管疾病和腦血管疾病,與非ICU患者相比,入住ICU的患者更有可能出現咽痛,呼吸困難,頭暈,腹痛和厭食。

在接受ICU護理的患者和未接受ICU護理的患者之間,心率、呼吸頻率和平均動脈壓沒有差異。但入ICU的患者與未入ICU的患者在實驗室檢查結果上存在許多差異,包括白細胞和中性粒細胞計數較高,以及D-二聚體,肌酸激酶和肌酸水平較高。138名入組患者均顯示雙側胸部CT掃描。從癥狀發作到接受ICU的中位時間為10天。

截至2020年2月3日,仍有85例患者(61.6%)住院,共有47例患者(34.1%)出院,6例患者(4.3%)死亡。在入住重症監護病房的36名患者中,有11名仍在重症監護病房,9名已出院,10名轉移到普通病房,6名死亡。留在ICU的11例患者中,有6例接受了有創通氣(1例改用體外膜氧合),有5例採用無創通氣。 

138例患者的常見併發症包括休克,ARDS,心律不齊和急性心臟損傷。與非ICU患者相比,在ICU中接受護理的患者更容易出現這些併發症之一。

為了確定在NCIP進展過程中出現的主要臨床特徵,在疾病發作后的第1天至第19天以2天的間隔,該團隊跟蹤6種臨床實驗室參數(包括血液學和生化參數)的動態變化。

到2020年1月28日,該團隊分析了來自33位具有完整臨床過程的患者的數據。在住院期間,大多數患者出現明顯的淋巴細胞減少症,並且隨著時間的推移,非倖存者發展出更嚴重的淋巴細胞減少症。非倖存者的白細胞計數和中性粒細胞計數高於倖存者。非存活者的D-二聚體水平高於存活者。同樣,隨著疾病的進展和臨床狀況的惡化,死亡前血尿素和肌酐的水平逐漸升高。

值得注意的是,在138例患者中,有57例(41.3%)被認為在醫院感染,包括17例(12.3%)因其他原因已經住院的患者和40名醫護人員(29%)。

在住院患者中,有7名來自外科,5名來自內科,5名來自腫瘤科。在受感染的衛生保健工作者中,有31名(77.5%)在普通病房工作,急診科有7名(17.5%),而在ICU中有2名(5%)。該研究中發現一名患者出現腹部癥狀,並被送至外科。推測該部門10多名醫護人員被該患者感染,並可能還發生了患者之間的傳播,同一病房中至少有4名住院患者被感染,所有患者均表現出非典型的腹部癥狀。 

截至2020年2月3日,該研究納入的138例患者中,需要ICU護理的佔26%,出院34.1%,死亡6例(4.3%),並且仍有61.6%住院。

這項研究中的數據表明,可能已經發生了2019-nCoV的快速人際傳播。根據該報告,nCoV的R0為2.2,平均每位患者已將感染傳播給其他2.2個人。而迅速傳播的原因可能與某些患者早期的非典型癥狀有關,導致被2019-nCoV感染。

2019-nCoV肺炎的一個重要特徵是人與人之間的密切人際快速傳播。與未入住重症監護病房的患者相比,入住重症監護病房的患者年齡更大,合併症更多。這表明年齡和合併症可能是不良結局的危險因素。但是,ICU患者和非ICU患者之間男女比例沒有差異,打破了之前的男性更易被感染的階段性結論。

與非ICU患者的癥狀相比,重症患者的癥狀更為常見,包括呼吸困難,腹痛和厭食。癥狀的發作可能有助於醫生識別預后不良的患者。在該隊列中,嚴重缺氧和有創通氣的總體發生率高於先前的研究。

在這項研究中觀察到的最常見的實驗室異常是總淋巴細胞減少,凝血酶原時間延長和乳酸脫氫酶升高。與非ICU患者相比,接受ICU護理的患者有許多實驗室異常。這些異常現象表明2019-nCoV感染可能與細胞免疫缺陷,凝血激活,心肌損傷,肝損傷和腎損傷有關。這些實驗室異常與以前在MERS-CoV和SARS-CoV感染患者中觀察到的異常相似。

該團隊對33名NCIP患者(5名非倖存者和28名倖存者)的實驗室檢查結果進行了動態追蹤。在非存活者中,中性粒細胞計數、D-二聚體、血尿素和肌酐水平持續增加,而淋巴細胞計數持續減少直至死亡。中性粒細胞增多可能與病毒入侵引起的細胞因子風暴有關,凝血激活可能與持續的炎症反應有關,急性腎臟損傷可能與病毒,缺氧和休克的直接作用有關。這三種病理機制可能與NCIP患者的死亡有關。

迄今為止,除細緻的支持治療外,尚無針對冠狀病毒感染的推薦特殊治療方法。目前,該疾病的治療方法是控制感染源。使用個人防護措施以減少傳播的風險;以及對受影響患者的早期診斷,隔離和支持治療。

彭志勇團隊也指出,這項研究有幾個局限性。首先,使用呼吸道標本通過RT-PCR診斷NCIP。未獲得患者血清以評估病毒血症。病毒載量是與冠狀病毒感染的疾病嚴重程度相關的潛在有用標記,應在NCIP中確定。其次,與醫院相關的傳播或感染尚不能得到確定的證明,但根據接觸被感染患者的時間和方式以及隨後的感染髮展情況,可以被懷疑和推測。第三,在138例中,大多數患者在該研究稿件提交時,仍在住院。 因此,很難評估不良預后的危險因素,並且需要繼續觀察該疾病的自然病史。

針對醫院內的傳播,武漢一臨床專家也指出,當前,此前,武漢多家醫院都陸續出現醫護人員感染的情況,部分醫院的醫護人員感染人數約百人左右,「新冠病毒感染隱蔽性強,很多人包括臨床一線的醫護人員都可能沒有癥狀,醫院內部,特別是醫護人員的交叉感染要引起足夠的重視和防護,他們對當前患者的收治及未來的治愈率都有非常大的影響。」

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